SUJETS
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Sujet 1 : Pathologie vasculaire
Patient de 70 ans opéré d’une prothèse de hanche gauche. A J 10, il présente une thrombose veineuse profonde proximale du membre inférieur gauche malgré une prophylaxie par Lovenox ® 40.
Hb = 9 g / dl – plaquettes = 200 G/l – créatinine = 110 µmol/l - poids = 70 kg.
1° Enumérez les classes thérapeutiques anticoagulantes possibles
initialement.
2° Si le patient présente une clairance à 22 ml/min quel traitement
anticoagulant proposerez-vous alors ?
Sujet 2 : Psychiatrie
Un patient de 60 ans vient pour un état de fatigue qui évolue depuis plusieurs mois. Il n’a plus d’appétit, il se réveille trop tôt vers 4 heures du matin. L’hypothèse diagnostique principale est un syndrome dépressif.
1° Citez au moins 4 critères majeurs et au moins 2 critères mineurs d’un état dépressif.
2° Citez au moins 2 classes thérapeutiques médicamenteuses et au moins 2 thérapeutiques non médicamenteuses de la dépression.
Sujet 3 : Dermatologie
1° Citez 6 caractéristiques cliniques de l’érythème noueux.
2° Citez 5 étiologies principales en dehors des causes idiopathiques.
Sujet 4 : Hépatologie
1° Citez les anomalies biologiques caractéristiques d’une cytolyse
hépatique.
2° Citez les 2 examens biologiques essentiels pour apprécier
la gravité hépatique d’une cytolyse hépatique aiguë.
3° Citez 2 virus hépatotropes pouvant provoquer une cytolyse
hépatique chronique (plus de 6 mois).
Sujet 5 : Neurologie
Femme de 80 ans, retrouvée à terre dans son jardin. Elle présente une hémiplégie gauche totale et proportionnelle. Elle est aphasique.
1° Quel est le diagnostic probable avec la topographie exacte.
Qu’en déduisez-vous sur ce cas particulier ?
2° Quels sont les 2 mécanismes étiopathogéniques ?
3° Citez 5 facteurs de risques.
Sujet 6 : Hématologie
1° Citez 2 étiologies non toxiques de thrombopénie de cause centrale.
2° Citez 2 circonstances rendant indiscutable la réalisation d’un
myélogramme dans la prise en charge d’un Purpura Thrombopénique
Immunologique.
Sujet 7 : Néphrologie
Une femme de 65 ans se présente à votre cabinet car elle présente des œdèmes des membres inférieurs depuis 15 jours. Dans ses antécédents, on note une hypertension artérielle, un angor stable, une hystérectomie pour un fibrome. Son traitement comporte : pravastatine (40 mg/j), aténolol (100 mg/j), esidrex (25 mg/j) et aspirine (75 mg/j).
L’examen clinique retrouve des œdèmes de membres inférieurs, blancs, mous, indolores et prenant le godet. Le poids est augmenté à 75 kg (prise récente de 5 kg). La pression artérielle est de 168/90 mmHg. La fréquence cardiaque est à 85/min. Le reste de l’examen clinique est normal.
Le bilan biologique est le suivant :
Glycémie à 5,5 mmol/l, Kaliémie à 4 mEq/l, Natrémie à 128 mEq/l, Créatinine à 250 µmol/l, Urée à 35 mmol/l, Protides à 64 g/l, Hématocrite à 39 %.
1° Devant une insuffisance rénale, quels sont les 4 éléments
paracliniques à rechercher en faveur d’une insuffisance rénale aiguë ?
2° Définissez l’état d’hydratation de la patiente.
Sujet 8 : Santé publique
Vous lisez dans une revue de formation pratique de médecine générale une mise au point sur un test au Quantiféron dans le diagnostic de tuberculose chez des personnes « contact » en France. La sensibilité de ce test est de 79% la spécificité de 80%.
1° Quelle est votre définition de la sensibilité d’un test, de la
spécificité ?
2° Quelle est la conséquence d’une spécificité de 80 % ?
CORRECTION
Sujet 1 : Pathologie vasculaire
Patient de 70 ans opéré d’une prothèse de hanche gauche. A J 10, il présente une thrombose veineuse profonde proximale du membre inférieur gauche malgré une prophylaxie par Lovenox ® 40.
Hb = 9 g / dl – plaquettes = 200 G/l – créatinine = 110 µmol/l - poids = 70 kg.
1° Enumérez les classes thérapeutiques anticoagulantes possibles
initialement.
Ce patient nécessite une prise en charge anticoagulante immédiate pour prévenir une embolie pulmonaire. Les classes thérapeutiques a envisager :
- Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
NB : Bien que le patient ait été sous enoxaparine, une dose thérapeutique est necessaire (plus élevée qu'une dose prophylactique) puisque le patient a developpe une TVP. - Héparine non fractionnée (HNF)
NB : L’HNF peut être administrée par voie intraveineuse avec un ajustement de la dose basé sur le temps de thromboplastine partielle activée (TTPa cible entre 1,5 et 2,5). - Anticoagulants oraux directs (AOD)
NB : Le dabigatran (un inhibiteur direct de la thrombine) et les inhibiteurs du facteur Xa (comme le rivaroxaban, l’apixaban ou l’edoxaban), peuvent être utilisés dans la TVP et l’EP s’il n’y a pas de defaillance circulatoire. - Antivitamines K (AVK)
NB : La warfarine peut aussi etre utilisé pour le traitement de la TVP, avec un ajustement de dose pour maintenir l'INR dans une plage thérapeutique (généralement 2,0 à 3,0).
NB : A chaque fois qu’un anticoagulant doit etre administre, ne pas oublier de prendre en compte la fonction rénale du patient (la créatinine est à 110 µmol/l) et le risque hémorragique (l'Hb est de 9 g/dl, ce qui est relativement bas).
2° Si le patient présente une clairance à 22 ml/min quel traitement
anticoagulant proposerez-vous alors ?
Avec une clairance rénale de 22 ml/min, le patient présente une insuffisance rénale sévère. Etant donne que plusieurs anticoagulants sont éliminés par les reins, il faut minimiser le risque de surdosage.
- Héparine non fractionnée (HNF)
NB : L’HNF est principalement métabolisée par le foie avant d’etre éliminée par voie urinaire et fécale. L'effet de l'HNF peut être surveillé et ajusté en fonction du temps de thromboplastine partielle activée (TTPa ou TCA cible entre 1.5 et 2.5) ou de l’anti-Xa (cible entre 0.3 et 0.6 UI/mL).
NB : L'enoxaparine peut être utilisée avec prudence et à des doses ajustées chez les patients ayant une insuffisance rénale modérée, mais ce patient presente une insuffisance renale severe. Donc formellement contre-indiquee, de meme que le fondaparinux et les anticoagulants oraux directs.
NB : Les AVK ne sont pas éliminés par voie renale et peuvent donc être utilisés indépendamment de la fonction rénale. Mais le probleme principal c’est que leur contrôle nécessite un suivi régulier de l'INR et ils prennent du temps pour agir.