TOUS LES SUJETS SONT A TRAITER
Sujet N° 1
Patient de 65 ans, retraité depuis quelques mois.
Antécédents et facteurs de risque : surpoids, IMC à 29, tabagisme à 25 paquets/années interrompu il y a 10 ans, HTA traitée par Prazosine.
La famille l’amène aux urgences car lors petit déjeuner (90 minutes plus tôt), il a présenté des troubles de l’élocution et a lâché son bol.
Vous constatez qu’il est hémi-parétique à droite et aphasique.
Question N° 1
Quel diagnostic évoquez-vous en premier ?
Question N°2
Quel examen complémentaire faut-il réaliser ?
Question N° 3
En l’absence d’hémorragie, quelle stratégie de prise en charge proposez-vous ?
Question N°4
La pression artérielle est alors à 155/85 mm Hg : que faites-vous ?
Question N° 5
Pourquoi faut-il réaliser un ECG ?
Question N° 6
Comment le résultat (de l’ECG ) peut-il orienter votre prise en charge ?
Question N° 7
Vous le revoyez en consultation un mois plus tard. Il a toujours le même
traitement. Sa pression artérielle est à 155/85 (confirmée par auto-mesures).
Que proposez-vous ?
Sujet N° 2
Vous recevez aux Urgences Mr G, 85 ans, adressé pour chute au domicile.Son aide ménagère a appelé les pompiers en le découvrant au sol dans ses toilettes, ce matin,
Constantes à l’arrivée : TA 105/65 mmHg , pouls 110 BPM,température auriculaire 37,5°, Saturation 92% ( air ambiant).
Il est désorienté sans signe méningé ni de localisation neurologique.
L’électro-cardiogramme est normal hormis une tachycardie sinusale.
Vous contactez son médecin traitant qui vous détaille ses antécédents :
Ethylo- tabagisme chronique –HTA- Dépression
Ainsi que ses traitements :
Perindopril 4mg/j - Nicardipine 50 mg/12H – Hydrochlorothiazide 25mg/j (ajout récent en raison d’une HTA insuffisamment contrôlée.)
Paroxétine 20mg/j – Bromazepam 6mg/j – Aspirine 75MG/J
Question N° 1
Quelles sont les 3 principales causes de chute à évoquer chez ce patient?
Question N° 2
Il n’a pas pu se relever seul.Vous notez une ecchymose frontale et il ressent
une douleur fessière. Quel (s) examen (s) d’imagerie demandez-vous ? Justifiez.
Question N° 3
Le patient continue à présenter des troubles cognitifs malgré la normalité des
examens d’imagerie. Suggérez 2 éléments à vérifier à l’examen clinique.
Question N° 4
Voici ses premiers résultats biologiques :
Leucocytes 9,8x109/L - Hémoglobine 9,4g/dl – VGM 75 fl
Globules rouges 3,5.10/12/L – Plaquettes 350.10/9/L – Sodium 120 mmol
Potassium 4,8 mmol– Chlore 87 mmol – Bicarbonates 24 mmol – Urée 15 mmol
– Créatinine 212 µmol – Glucose 5,5 mmol – Calcium 2,2 mmol
– Protides 65 g/L –CPK 5200 Ui/L.
Quelles anomalies significatives identifiez vous ?
Question N° 5
Quelles sont les causes possibles de l’anomalie du ionogramme sanguin ?
Question N° 6
Le patient est hospitalisé en service de médecine pour rééquilibration
hydro- électrolytique . Quelle (s) classe (s) médicamenteuse (s) utilisez
vous pour l’anti coagulation prophylactique ?
Question N° 7
Après 3 jours d’hospitalisation, l’infirmière vous signale avoir découvert
un melena dans le lit du patient. A la gastroscopie, quelles sont les
3 anomalies que vous vous attendez à observer de façon la plus probable ?
Sujet N° 3
Un homme de 70 ans se plaint d’une douleur d’apparition brutale de la base thoracique gauche associée à une dyspnée. Dans les antécédents on note une hypertension artérielle bien équilibrée sous amlodipine, une diabète de type 2 traité par sulfamides hypoglycémiants, un polype colique réséqué et une gonarthrose. Il existe un tabagisme actif. L’examen clinique montre une température à 38,0°C, une fréquence cardiaque régulière à 95/min, une saturation en oxygène au doigt à 92% (en air ambiant) et une tension artérielle à 154/91 mmHg.
Question N° 1
Quelles sont les 3 hypothèses diagnostiques que vous devez évoquer ?
Question N° 2
Dans l’hypothèse d’une embolie pulmonaire, quel examen permet de confirmer ce
diagnostic ?
Question N° 3
L’embolie pulmonaire est confirmée. Quel bilan pré-thérapeutique prescrivez-vous ?
Question N° 4
Dans l’hypothèse où le bilan pré- thérapeutique est normal, quel type de
traitement anticoagulant prescrivez-vous d’emblée ?
Question N° 5
Dans l’hypothèse où l’hémogramme montre un taux d’hémoglobine de 9,7 g/dl
avec un VGM à 74 fl. Quels éléments d’interrogatoire cherchez-vous compte
tenu de ce résultat ?
Question N° 6
Dans ce contexte d’anémie microcytaire, quel est le diagnostic le plus probable ?
Quel examen demandez-vous pour le confirmer ?
Sujet N° 4
Un homme de 45 ans est amené aux urgences par les pompiers suite à une chute sur la voie publique. Il présente une plaie du scalp.
On note plusieurs passages aux urgences cette année dans des circonstances identiques.
Il a comme ATCD des séjours en hospitalisation psychiatrique et un traitement injectable retard mensuel haloperidol* 4 ampoules, administré en centre médico psychologique.
Il est actuellement au chômage. Il vit en foyer d’hébergement d’urgence.
A son arrivée, on retrouve une plaie du cuir chevelu de 5 cm ; il est logorrhéique, et tient des propos familiers. La pression artérielle est de 130/80 mm, le pouls est à 90/min. la température à 37,6. La saturation en oxygène de 96%.
L’éthylomètre pratiqué est de 0.8 en air expiré.
Question N°1 :
Six heures après son admission aux urgences, l’infirmière vous appelle pour une
crise convulsive, en phase de récupération. A ce stade, que demandez-vous comme
investigations indispensables sachant que votre examen clinique est normal ?
Question N° 2 :
Les examens complémentaires sont normaux.
Quelques heures plus tard, le patient s’agite, hurle, dit qu’il voit son chien
aboyer dans la pièce et qu’il faut lui donner à manger.
La température est de 38°6, le pouls à 120 min, la tension artérielle à 180/120.
L’examen clinique est toujours sans particularités.
Quels sont les principaux diagnostics à poser ?
Question N° 3 :
Que prescrivez-vous comme traitement en première intention ?
Question N°4 :
Le diagnostic de Gayet Wernicke est posé chez ce patient dans les suites de
l’hospitalisation. Quelles sont les trois principaux signes cliniques qui
évoquent ce diagnostic ?
Question N° 5 :
Quel est le traitement à préconiser dans le syndrome de Gayet Wernicke ?
Question N° 6 :
a/ En l’absence de traitement, quelle peut être l’évolution à terme de ce
syndrome ?
b/ Quels en sont les trois principaux signes cliniques ?
CORRECTION
Sujet N° 1
Patient de 65 ans, retraité depuis quelques mois.
Antécédents et facteurs de risque : surpoids, IMC à 29, tabagisme à 25 paquets/années interrompu il y a 10 ans, HTA traitée par Prazosine.
La famille l’amène aux urgences car lors petit déjeuner (90 minutes plus tôt), il a présenté des troubles de l’élocution et a lâché son bol.
Vous constatez qu’il est hémi-parétique à droite et aphasique.
Question N° 1
Quel diagnostic évoquez-vous en premier ?
AVC ischémique sylvien gauche (déficit neurologique d’installation brutale chez un patient a risque)
Question N°2
Quel examen complémentaire faut-il réaliser ?
IRM cérébrale (séquences Diffusion, T2/Flair, T2*, Perfusion, Temps de vol)
NB : En l’absence d’IRM, une TDM cérébrale peut être faite a la recherche des signes précoces (hyperdensité artérielle, effacement des sillons corticaux, dédifférenciation substance blanche/substance grise)
Question N° 3
En l’absence d’hémorragie, quelle stratégie de prise en charge proposez-vous ?
En l'absence d'hémorragie sur l'imagerie cérébrale (c'est-à-dire si un AVC ischémique est confirmé), la stratégie de prise en charge immédiate comprend plusieurs étapes importantes :
1. Hospitalisation en unité neuro-vasculaire
2. Libération des voies aériennes et oxygénothérapie
3. Thrombolyse intraveineuse avec l'altéplase (tPA) – Le patient est vu à 90 min < 4h30
4. Mesures générales (voie veineuse, position demi-assise à 30 degrés, monitoring, scope)
5. Lutter contre les ACSOS (hyperthermie / hypothermie, hyperglycémie / hypoglycémie, anémie, hypoxie / hypercapnie, hypotension/hypertension)
6. Aspirine IV 24h après la thrombolyse
7. Héparinothérapie a dose préventive
8. Surveillance clinique étroite (TA, FC, FR, SaO2)
9. Physiothérapie / kinésithérapie précoce
10. Education du patient et de ses proches ( la nature de la maladie, le processus de récupération et l'importance de l'adhésion au traitement et aux changements de style de vie)
Question N°4
La pression artérielle est alors à 155/85 mm Hg : que faites-vous ?
Ne rien faire
Respecter la tension artérielle
NB : La pression artérielle doit être rigoureusement contrôlée et maintenue à un niveau inférieur à 185/110 mm Hg avant de commencer le traitement thrombolytique et durant les premières 24 heures suivant ce traitement, pour réduire le risque de saignement intracérébral. Une tension a 155/85 mmHg est déjà dans les objectifs.