TOUS LES SUJETS SONT A TRAITER
Sujet : N°1
Une femme âgée de 70 ans se présente au service des urgences de
l’hôpital pour une grosse jambe droite douloureuse empêchant la
marche. Elle a pour antécédents un diabète de type 2 traité, bien
équilibré (Hb glyquée à 7%), découvert il y a 10 ans, une insuffisance
rénale modérée (DFG à 50 ml/min), un surpoids (IMC à 30), une
hypertension artérielle modérée. Son traitement comporte : Metformine
1gr 2 fois par jour, amlodipine 5mg par jour, pravastatine 40 mg par jour.
Elle vit seule à domicile sans aide. Elle n’a pas d’allergie connue.
Question 1 :
Quelles sont vos 2 principales hypothèses diagnostiques ?
Question 2 :
A l’examen clinique on observe une fièvre à 39°C, un oedème du
membre inférieur droit remontant jusqu’à mi-cuisse, douloureux, un
placard inflammatoire de la face interne du 1/3 inférieur de la jambe
évoluant depuis 24 heures. Quels signes cliniques complémentaires
recherchez-vous pour orienter le diagnostic ?
Question 3 :
Quels examens complémentaires utiles à votre diagnostic demandez-
vous ?
Question 4 :
Détaillez votre prise en charge thérapeutique et générale de la patiente
en fonction des résultats des examens complémentaires et selon vos
hypothèses diagnostiques retenues.
Question 5 :
Citez 5 complications pouvant survenir dans les premières heures de la
prise en charge ?
Sujet : N°2
Vos réponses doivent tenir en quelques mots.
Vous recevez en consultation M. Henri Mondor, 62 ans, pour fièvre à
38,7 °C depuis deux jours.
Dans ses antécédents, une obésité (98 kg pour 1,75 m), un diabète de
type 2, une HTA. Il est traité au long cours par candesartan et
metformine.
Il se plaint simplement d’aller plus souvent uriner, et d’une sensation de
malaise mal défini. Il a fait un épisode identique il y a trois mois, traité
par ofloxacine.
A l’examen, Pa 130/80 mmHg, FC 95/min, température 39 °C, Glasgow
15. L’auscultation pulmonaire et cardiaque est normale, l’abdomen est
souple indolore, les mollets sont souples, il n’y a pas d’anomalie
cutanée.
La bandelette urinaire montre deux croix de leucocytes, pas d’hématies,
une croix de nitrites.
Question N°1 :
Quel diagnostic évoquez-vous ?
Question N°2 :
Quel examen complémentaire indispensable demandez-vous en 1 ère
intention ? (une seule réponse acceptée)
Question N°3 :
Quel traitement curatif prescrivez-vous à l’issue de la consultation ?
Vous revoyez le patient à 72 heures de la 1 ère consultation. On a isolé
10 6 Escherichia coli par mm 3
avec 10 4 leucocytes par mm 3 .
L’antibiogramme est le suivant :
(S = sensible ; I = intermédiaire ; R = résistant)
Ampicilline R
Céfotaxime S
Ceftriaxone S
Ofloxacine R
Ciprofloxacine I
Cotrimoxazole S
Furadantine S
Question N°4 :
Quel traitement per os prescrivez-vous (molécule, dose par prise, rythme
d’administration, durée totale de traitement efficace) ?
Deux jours plus tard, le patient revient en raison d’une douleur lombaire
droite et de la persistance de la fièvre. Une échographie montre une
dilatation des cavités pyélocalicielles du rein droit. La créatininémie est
à 280 micromol/L (32 mg/L). L’indication d’un uro-scanner est posée.
Question N°5 :
Quelles modifications proposez-vous à son traitement ?
Sujet : N°3
Un homme de 69 ans, tabagique, obèse (IMC à 31) traité pour une
Hypertension artérielle, se présente aux urgences accompagné de son
épouse à 16 heures pour troubles de l’élocution apparus vers 14 heures.
Question N°1 :
Quel est le principal diagnostic à évoquer ?
Question N°2 :
Quels sont les principaux éléments de l’anamnèse et de l’examen
clinique à rechercher rapidement ?
Question N°3 :
Quel est l’examen complémentaire à pratiquer en urgence pour
confirmer le diagnostic ?
Question N°4 :
En l’absence de lésion hémorragique, quelle prise en charge proposez-
vous ?
Question N°5 :
Lors de la consultation de médecine générale deux mois plus tard, quels
sont les éléments à surveiller ?
Sujet : N°4
Vous recevez pour la première fois en consultation, dans votre cabinet
de médecine générale, un patient de 62 ans pour douleur thoracique
depuis 48h. Il se plaint de picotements intermittents et de brûlures
rétrosternales.
Question N°1 :
Quelles sont les 4 principales hypothèses diagnostiques que vous devez
évoquer dans l’urgence ?
Question N°2
Quels sont les signes de gravité à rechercher dans l’immédiat à
l’examen clinique ?
Question N°3
Quels sont les antécédents et éléments à rechercher à l’interrogatoire en
faveur d’une pathologie coronarienne.
Question N°4
L’ensemble des éléments à votre disposition évoque un syndrome
coronarien. Que faites-vous dans l’urgence ?
Question N°5
Quels sont les 2 examens paracliniques simples indispensables pour le
diagnostic de douleur coronarienne ?
Question N°6
Vous revoyez le malade à l’issue de charge hospitalière. Quelles sont les
familles de médicaments que vous vous attendez à trouver sur son
ordonnance, pour la prévention secondaire ?
CORRECTION
Sujet : N°1
Une femme âgée de 70 ans se présente au service des urgences de
l’hôpital pour une grosse jambe droite douloureuse empêchant la
marche. Elle a pour antécédents un diabète de type 2 traité, bien
équilibré (Hb glyquée à 7%), découvert il y a 10 ans, une insuffisance
rénale modérée (DFG à 50 ml/min), un surpoids (IMC à 30), une
hypertension artérielle modérée. Son traitement comporte : Metformine
1gr 2 fois par jour, amlodipine 5mg par jour, pravastatine 40 mg par jour.
Elle vit seule à domicile sans aide. Elle n’a pas d’allergie connue.
Question 1 :
Quelles sont vos 2 principales hypothèses diagnostiques ?
1. Thrombose veineuse profonde de la jambe droite (âge avancé, sédentarité, diabète, insuffisance rénale, surpoids et hypertension augmentent son risque de TVP)
2. Erysipèle ou dermo-hypodermite bactérienne non nécrosante de la jambe droite
Question 2 :
A l’examen clinique on observe une fièvre à 39°C, un oedème du
membre inférieur droit remontant jusqu’à mi-cuisse, douloureux, un
placard inflammatoire de la face interne du 1/3 inférieur de la jambe
évoluant depuis 24 heures. Quels signes cliniques complémentaires
recherchez-vous pour orienter le diagnostic ?
Pour une thrombose veineuse profonde, rechercher :
- Signes de Phlébite : recherche de signe de Homans, douleur a la palpation du mollet, perte du ballotement du mollet.
- Signes d’embolie pulmonaire : douleurs thoraciques, dyspnée, ou hémoptysie.
Pour un érysipèle, rechercher :
- Extension locale : limites nettes ou floues du placard inflammatoire
- Extension systémique : hypotension, confusion, marbrures, tachycardie,
- Signes de fasciite nécrosante : crépitations, hypoesthésie, zones de nécrose
- Une porte d'entrée : plaie, fissure, intertrigo, ulcère, mal perforant plantaire, ostéite
Question 3 :
Quels examens complémentaires utiles à votre diagnostic demandez-
vous ?
Examens biologiques :
1. Numération formule sanguine : hyperleucocytose qui indique une infection
2. Bilan rénal (créatinine, urée) : retentissement rénal
3. Bilan hépatique (transaminases, bilirubine) : retentissement hépatique
3. CRP : degré d'inflammation.
4. Dosage des D-dimères : probabilité faible de TVP (taux normal élimine une TVP)
Examens d’imagerie :
1. Échographie-Doppler veineuse des membres inférieurs : recherche d’une TVP