Sujet :
Une patiente de 91 ans vous est adressée par son médecin traitant,
dans le service d’accueil des urgences dans lequel vous travaillez. Elle
présente depuis 48 heures un tableau clinique associant agitation,
hétéro-agressivité envers son auxiliaire de vie qu’elle semble ne plus
reconnaître. Elle ne sait pas où elle se trouve et ne peut pas vous
donner la date du jour. Ses propos sont incohérents.
Question N° 1 :
Vous suspectez un syndrome confusionnel. Quels sont les éléments
dans l’énoncé en faveur du diagnostic ?
Question N°2
Quels autres éléments cliniques recherchez-vous en faveur du
diagnostic de confusion selon le DSM-5 ?
Question N°3
Quelles sont les formes cliniques de confusion que vous connaissez ?
Vous avez joint le médecin traitant qui vous a précisé les antécédents de
la patiente : hypertension artérielle, diabète de type 2, incontinence
urinaire, dépression. Son traitement actuel associe : hydrochlorothiazide, valsartan (COTAREG ®), paroxétine (DEROXAT ®), oxybutynine (DITROPAN ®), oméprazole (MOPRAL ®), gliclazide (DIAMICRON ®),
hydroxyzine (ATARAX ®).
L’hydroxyzine a été introduite depuis
quelques jours, après plusieurs essais infructueux de traitements pour
ses troubles du sommeil.
Question N°4
Détaillez les facteurs précipitants de la confusion, à la lumière de
ces nouvelles informations, et détaillez les causes de chaque facteur
précipitant.
Les constantes de la patiente sont les suivantes : T° = 36.8 °C ; PA =
102/65 mmHg ; pouls 95 / min régulier. L’examen neurologique est
considéré comme normal. L’auscultation cardiopulmonaire est normale.
Question N°5
Comment complétez-vous votre examen dans le box des urgences ?
Justifiez.
Question N°6
L’infirmière vous apporte l’ECG de votre patiente, présenté ci-dessous.
Quelle est votre interprétation du tracé ?
Question N°7
Quel est votre diagnostic ?
Question N°8
Compte-tenu de l’ensemble de l’observation, quels examens biologiques
demandez-vous en urgence ?
Après une prise en charge adaptée de la pathologie cardiaque, votre
patiente est transférée dans votre unité de gériatrie aiguë. Vous avez
corrigé tous les troubles somatiques. Néanmoins, elle est toujours
confuse, très agitée et anxieuse.
Après 48 heures passées dans le service et la mise en œuvre de
mesures non-médicamenteuses habituelles, l’équipe soignante de votre
service vous demande de prescrire un traitement.
Question N°9
Sur quels arguments décideriez-vous de l’introduction d’un traitement
médicamenteux ?
Quelle classe thérapeutique et selon quelles modalités ?
Vous revoyez la patiente en consultation six mois après la guérison de
son syndrome confusionnel. Elle est accompagnée de sa fille, qui
s’inquiète d’ « oublis fréquents de rendez-vous » et la trouve triste. Elle
n’a pas repris ses activités de loisirs et sort moins de chez elle.
Question N°10
Quel(s) diagnostic(s) syndromique(s) évoquez-vous avec ces éléments.