L’ensemble des sujets est à traiter
Sujet : 1
Un homme de 25 ans, réfugié originaire d’Afrique noire en France
depuis 6 mois et titulaire de l’Aide Médicale d’Etat, se présente aux
urgences pour douleurs abdominales diffuses depuis 48 heures avec
asthénie, et vertiges. L’interrogatoire par l’intermédiaire d’un interprète
ne retrouve pas d’antécédents médicaux ni chirurgicaux notables ni de
prise de médicament. Le patient a vomi la veille et reste nauséeux.
L’infirmière d’accueil note un poids de 58 kilos, une taille de 1,76m,
température 36°7 Pression artérielle 106/80 mmHg, Fréquence
cardiaque 96/min, dextro supérieur 25mmol/l
A l’examen clinique vous remarquez l’existence d’un pli cutané et d’un
pantalon trop large par rapport aux habitudes antérieures du patient, une
fréquence respiratoire à 25/ min sans autres anomalies à l’auscultation
pulmonaire ou cardiaque. Les bruits du cœur sont réguliers. Pas de
souffle à l’auscultation des axes artériels. L’abdomen est souple à la
palpation sans défense ni contracture. L’examen neurologique est
normal. Les aires ganglionnaires sont libres. La thyroide n’est pas
palpable. Le bilan biologique montre : Numération Formule Sanguine :
Hb 12g/dl Hématocrite 48% plaquettes 230000/mm3 Globules blancs
5600/mm3, urée sanguine 18mmoles/l créatinémie 250µmol/l, Kaliémie
4,2mmol/l, natrémie 145mmol/l, glycémie28mmol/l, La bandelette
urinaire retrouve corps cétoniques+++, glycosurie+++ Les Gaz du sang
montrent PH 7,28 CO3H- 16meq/l SaO2 98%, PaO2 : 96mmHg PaCO2 :
30mmHg.
Question 1 :
Quelle est votre hypothèse diagnostique et sur quels éléments justifiez
vous votre réponse ?
Question 2 :
Quelles sont les anomalies du bilan biologique et comment les
interprétez vous ?
Question 3 :
Quel est le terme sémiologique d’une fréquence respiratoire élevée ?
Quelle est la valeur d’une fréquence respiratoire normale ?
Comment expliquer chez ce patient l’augmentation de la fréquence
respiratoire ?
Question 4 :
Quelle est la prise en charge thérapeutique aux urgences durant les 6
premières heures ?
Question 5 :
Quatre heures plus tard le ionogramme sanguin montre Na+ 140mEq/l,
K+ 2,8 mEq/l créatininémie 130µmol/l.
Quelle est la nouvelle anomalie biologique apparue chez ce patient et le
risque encouru ? Comment l’apprécier ?
Sujet : 2
Vous recevez aux urgences un homme de 77 ans pour une douleur du
membre inférieur droit fébrile traité depuis 3 jours par amoxicilline
(Clamoxyl®) 500 mg 3 fois par jour par son médecin traitant sans
amélioration selon sa fille qui l’accompagne. Sa jambe est très
œdématiée et érythémateuse et vous notez un intertrigo entre le 2 ième et
le 3 ième orteil. Mr X. vit seul à domicile sans aide en dehors du passage
quotidien de ses enfants, malgré des troubles de la mémoire de plus en
plus gênants. Sa fille souhaiterait le passage d’une infirmière mais Mr X.
refuse estimant ne pas en avoir besoin. Il sort de moins en moins dans le
quartier pour faire ses courses du fait de difficultés à la marche depuis
sa fracture du col du fémur.
A l’examen clinique, en dehors de l’érythème de la jambe droite, il est fébrile à 38,6°C, il mesure 172 cm pour 91 Kg.
Son traitement comprend par ailleurs :
• hydrochlorothiazide et enalapril (Co-renitec®) 20mg/12,5mg
pour une hypertension artérielle ancienne
• warfarine (Coumadine®) pour une phlébite poplitée gauche
compliquée d’une embolie pulmonaire en post-opératoire de
sa fracture du col du fémur 2 mois auparavant
• fraction flavonoïque purifiée (Daflon®) pour une insuffisance
veineuse
• zopiclone (Imovane®) et clorazepate dipotassique
(Tranxène®) 20mg depuis le décès de sa femme il y a 2 ans
• hydroxyzine (Atarax®) 25mg pour se détendre
• esomeprazole (Inexium®) 20mg
• ibuprofène (Nurofen®) 200mg et chondroïtine sulfate sodique
(Structum®) pour les douleurs des genoux liées à une
gonarthrose
Question N° 1 :
Parmi les propositions suivantes, quel(s) facteur(s) de risque
indépendant(s) d’érysipèle retrouvez-vous chez votre patient ?
A. Hypertension artérielle
B. Age
C. Insuffisance veineuse
D. Intertrigo inter-orteil
E. Prise régulière d’AINS (ibuprofène)
Question N° 2 :
Quel(s) facteur(s) a (ont) pu participer à l’évolution défavorable ?
A. La prise d’ibuprofène
B. La prise de warfarine
C. La prise d’ésoméprazole
D. La mauvaise observance thérapeutique
E. La posologie de l’amoxicilline inadaptée
Question N° 3 :
Vous hospitalisez Mr X pour prise en charge.
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) en plus de l’antibiothérapie mettez-
vous en place ?
A. Anti-agrégation plaquettaire
B. Poursuite des AINS à visée antalgique
C. Bas de contention dès l’amélioration des douleurs
D. Décubitus strict jusqu’à régression des signes cliniques
E. Betaméthasone (Diprosone®) en application locale
Question N° 4 :
Il présente une diarrhée 48h après son admission. Quelle étiologie faut-il
évoquer en priorité ?
Question N° 5 :
Quel examen complémentaire non invasif doit être effectué pour
confirmer cette étiologie ?
Question N° 6 :
Vous profitez de cette hospitalisation pour réévaluer les différents
traitements du patient.
Quel(s) traitement(s) vous semble(nt) inapproprié(s) chez Mr X ?
A. Enalapril
B. Fraction flavonoïque purifiée
C. Zopiclone
D. Clorazepate dipotassique
E. Ibuprofène
Question N° 7 :
A quel(s) risque(s) expose(nt) la prise régulière d’ibuprofène chez votre
patient ?
A. Risque hémorragique
B. Risque d’ulcère gastro-duodénal
C. Risque d’insuffisance rénale chronique
D. Risque d’insuffisance rénale aiguë
E. Risque d’HTA
Question N° 8 :
Voici l’ordonnance actuelle de votre patient. Parmi les propositions
suivantes, laquelle ou lesquelles est (sont) exacte(s) ?
A. Il s’agit d’une ordonnance bizone
B. Tous les médicaments peuvent être délivrés au patient pour 3 mois
C. L’absence de la date de réalisation de l’ordonnance empêche la
délivrance du traitement
D. Les médicaments prescrits dans le cadre du haut doivent être les
médicaments d’affections exonérantes du ticket modérateur
E. Ce type d’ordonnance permet la prescription d’opioïdes
Question N° 9 :
Parmi les propositions suivantes concernant le zopiclone, laquelle ou
lesquelles est (sont) exacte(s) ?
A. Le zopiclone est un stupéfiant
B. Le zopiclone doit être prescrit sur une ordonnance sécurisée
C. La durée de prescription de zopiclone ne peut dépasser 4
semaines
D. La prescription initiale du zopiclone est réservée aux neurologues
et aux psychiatres
E. Il faut surveiller le taux de plaquettes tous les mois
Question N° 10 :
Concernant les médicaments génériques, quelle(s) est (sont) la (les)
proposition(s) vraie(s) ?
A. Ce sont les seuls médicaments qui doivent être prescrits en DCI
(dénomination commune internationale)
B. Le tiers payant s’applique en cas de dispensation de génériques
C. Les pharmaciens peuvent les substituer aux princeps
D. Le prescripteur peut s’opposer à la substitution d’un princeps par
un générique par le pharmacien
E. Le patient peut s’opposer à la substitution d’un princeps par un
générique par le pharmacien
Sujet : 3
Une femme de 82 ans, comptable à la retraite, est admise aux
urgences pour une chute à domicile. Il existe un traumatisme crânien
avec plaie du cuir chevelu et un traumatisme facial.
Son mari rapporte qu’il a retrouvé son épouse face contre terre. Elle
était consciente, mais, n’arrivait pas à se relever seule. Elle serait restée
plus d’une heure à terre.
Le mari dit aussi que son épouse était très active jusqu’à récemment,
mais que depuis 6 mois environ, elle est fatiguée, n’a plus d’appétit et a
maigri de plusieurs kilos sur 5 mois (poids de forme à 60 Kg, poids
actuel à 53 Kg). Depuis quelques jours, elle a des difficultés à monter les
marches qui mènent à sa maison. Elle ne sort presque plus.
Antécédents :
– Hypertension artérielle depuis plus de 10 ans
– Syndrome anxio-dépressif
– Diabète de type 2 depuis 5 ans (dernière hémoglobine
glyquée à 5,8%)
– Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection conservée sans
suivi cardiologique récent (dernière consultation il y a 3 ans)
– Surdité appareillée
Traitement à domicile :
– Perindopril 5 mg : 2/jour
– furosemide 40mg: 1/jour
– escitalopram (SEROPLEX®) 10 mg/jour
– gliclazide (DIAMICRON®) LM 60 mg/jour
– zopiclone (Imovane®) 3,75 mg : 1 le soir
– paracétamol 1g : 3 fois/j
Habitus :
– Consommation régulière de boissons alcoolisées (1 à 2
verres de vin à table + un apéritif le soir)
A l’examen physique, la patiente est désorientée dans le temps et
l’espace. Le discours n’est pas adapté (se croit à son domicile, parle de
sa maman). Elle ne se souvient pas de sa chute et de ses circonstances.
La température est à 37,2 °C. La plaie du cuir chevelu est propre mais
nécessite d’être suturée. L’abdomen est souple et indolore.
L’auscultation cardiopulmonaire est normale. La tension artérielle est
mesurée à 110/60 mmHg en position couchée et il existe un pli cutané.
L’examen neurologique ne retrouve pas de signe de focalisation. Elle
s’est endormie une fois durant votre examen. Son mari considère
« qu’elle n’est pas comme d’habitude » ; il ne rapporte pas de trouble de
la mémoire antérieure.
Paraclinique
• Biologie : leucocytes 6G/L, CRP 3 mg/L, hémoglobine 11,5 g/dL,
créatinine 100 µmol/L, natrémie 123 mEq/L, kaliémie 4,0 mEq/L
• Scanner cérébral : Pas d’hémorragie intracérébrale, pas de lésion
traumatique décelable, pas de lésion ischémique récente, atrophie
cortico-sous corticale diffuse. Pas de lésion osseuse du massif
facial.
• ECG : rythme sinusal régulier, pas de troubles de la repolarisation,
QRS fins
• Radiographie de thorax : Non centrée, au lit, mal inspirée, pas de
surcharge vasculaire ni de foyer parenchymateux évident
Question N°1:
Quels sont les cinq principaux facteurs de risque de chute que vous
retrouvez dans l’observation de la patiente (en dehors de l’âge) ?
Important : ne donner que 5 réponses
Question N°2:
Quel syndrome neurologique présente la patiente ?
Sur quels arguments ?
Ne pas recopier les éléments de l’observation
Question N°3:
Elle est hospitalisée en médecine polyvalente.
Quels arguments avez-vous ou allez-vous rechercher pour poser le
diagnostic de dénutrition ?
Question N°4:
La patiente récupère son état neurologique antérieur.
Quels sont les consignes de soins (hors médicaments) que vous donnez
à l’équipe para-médicale (infirmières et aides-soignantes) pour prévenir
la dépendance iatrogène (c’est-à-dire induite par l’hospitalisation)?
Important : ne donner que 5 réponses
Question N°5:
Au cours de l’hospitalisation, vous découvrez une fracture-tassement
vertébrale lombaire ancienne. Le bilan est en faveur d’une ostéoporose
primaire (ostéoporose d’involution), confirmée à la densitométrie
osseuse.
Quel bilan devez-vous réaliser avant d’initier un traitement par
biphosphonates ?
Sujet : 4
Homme de 67 ans, retraité, fumeur (50 paquet-année), sous
IRBESARTAN depuis 10 ans pour hypertension artérielle, sans suivi
pneumologique. Il se présente aux urgences pour dyspnée fébrile
d’apparition brutale la veille au soir avec douleur basithoracique droite.
L’examen clinique retrouve une hyperthermie à 39°5C, une pression
artérielle à 170/100 mm Hg, une fréquence cardiaque à 105/mn, une
fréquence respiratoire à 26/mn. Pas de sueurs, pas de cyanose, pas de
confusion. La saturation de l’oxygène en air ambiant est à 86 %.
L’auscultation retrouve un foyer de crépitants de la base droite, une toux
productive avec des crachats verdâtres. L’électrocardiogramme montre
un rythme sinusal sans anomalie de la repolarisation.
Question N° 1 :
Avant toute imagerie, quelle est votre hypothèse diagnostique
principale ?
Question N° 2 :
Quel est le germe le plus probable dans ce cas clinique ?
Question N° 3 :
Sur quels arguments ?
Question N° 4 :
Quels examens demandez-vous en première intention ?
Question N° 5 :
Sur quels critères décidez-vous d’hospitaliser le patient ?
Question N° 6 :
Quel traitement antibiotique prescrivez-vous en première intention ?
Précisez la voie d’administration, le rythme d’administration, et la
posologie
Question N° 7 :
Quelles sont les autres mesures thérapeutiques à instaurer en première
intention ?
A 72h d’antibiothérapie bien conduite, votre patient reste fébrile,
présente un syndrome confusionnel avec hyponatrémie et atteinte
hépatique.
Question N° 8 :
Quel diagnostic devez-vous évoquer ?
Question N° 9 :
Quelle classe d’antibiotiques proposez-vous alors ?
L’évolution du patient est favorable, il regagne son domicile.
Question N° 10 :
Quelles mesures de surveillance et de prévention préconisez-vous au
patient ?
3 mois plus tard, le patient revient aux urgences pour une hémoptysie et
une perte de poids de 5 kilos.
Question N° 11 :
Dans le contexte, quelle hypothèse principale doit-elle être évoquée ?